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2021年3月24日16时20分左右，抚顺益能环保科技有限公司人员在为抚顺市望花区金色假日商务宾馆锅炉房燃料油储罐清罐时，发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡。

事故发生后，望花区政府组成了由望花区应急局局长岳增波任组长，区应急局、区总工会、市公安局望花分局等有关部门负责同志参加的“3·24”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位情况

1.抚顺益能环保科技有限公司（以下简称“抚顺益能公司”）。公司类型：有限责任公司。公司地址：辽宁省抚顺市东洲区兰山乡石化新城大厦6楼607室。公司法定代表人：关家发。注册资金：人民币伍佰伍拾万元整。公司经营范围：环保产品、电子产品技术开发；生物技术推广服务、新材料技术推广服务、节能技术推广服务；甲醇、乙醇【无水】、石脑油、碳五、碳九、苯、二甲苯异构体混合物、溶剂油【闭杯闪点≤60℃】、丙酮、石油醚、醇基液体燃料、天然气【富含甲烷的】不带储存设施经营；中央空调、环保设备、锅炉、供暖设施及配件、炉具、炊具、建筑材料、汽车配件、办公用品、化工原料（除危险品）、化工材料（除危险品）、燃料油销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司经营目中不含有检维修等作业服务项目。

2.抚顺市望花区金色假日商务宾馆（以下简称“金色假日宾馆”）。公司类型：个体工商户。公司地址：抚顺市望花区建昌街38号楼。公司法定代表人：袁淑杰。公司经营范围：洗浴，客房，中餐加工，卷烟零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.辽宁佳源环保科技有限公司（以下简称“佳源环保公司”）。公司类型：有限责任公司。公司地址：辽宁省沈抚新区金风街中联智鼎创意大厦6号-A-W-3。公司法定代表人：修宇丹。公司经营范围：甲醇、乙醇[无水]、石脑油、苯、二甲苯异构体混合物、溶剂油[闭杯闪点≤60℃]、丙酮、石油醚、醇基液体燃料、碳九[异丙苯17%+正丙苯６％＋乙基甲苯２５％＋茚７％＋均三甲苯２０％＋偏三甲苯３％＋邻三甲苯6%+其他16%]批发（无储存、无生产加工）；环保产品、电子产品技术开发；锅炉、中央空调、供暖设备及配件、环保设备、日用百货、电子产品、办公用品、汽车配件、家用电器、厨具、化工产品、化工材料（以上两项不含危险化学品）、五金交电、建筑材料、装饰材料批发、零售；仓储服务（不含危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司经营项目中不含有检维修等作业服务项目。

（二）事故有关情况

佳源环保公司与金色假日宾馆签定了锅炉燃料油供应合同协议书，规定由佳源环保公司为金色假日宾馆提供醇基燃料，并为金色假日宾馆提供售后服务，但双方未签定任何安全管理协议。佳源环保公司法人修宇丹与抚顺益能公司法人关家发曾为夫妻关系，佳源环保公司法人修宇丹将公司全部手续交由关家发使用，因此佳源环保公司实际控制人为关家发。经查，佳源环保公司虽与金色假日宾馆签定燃料油供应合同，但佳源环保公司并未取得危化品经营许可证，不具备销售危险化学品资格。死者关家新为抚顺益能公司作业现场负责人，与抚顺益能公司法人为兄弟关系。

（三）金色假日宾馆锅炉房储油罐情况

金色假日宾馆东墙外设有长5米、宽1.5米、高2.5米储油罐一个。罐内存有锅炉供热所需醇基液体燃料油。事故发生后，经对燃料油检测分析：此燃料为以甲醇为主要成分含苯及芳烃的烃类燃料。闭杯闪点25℃，总硫含量420mg/Kg。依据《危险化学品目录（2015版）实施指南（试行）的通知》（安监总厅管三〔2015〕80号）第七条规定，可以判定该燃料油属于危险化学品范畴。经对储罐内气体检测：含有苯甲苯等芳烃，含氯、氮等杂原子烃类化合物及烃类混合物。气体中含甲烷1.68mg/M，非甲烷总烃397.4mg/ M。直接导至罐体内有毒有害气体浓度过高，氧含量过低。

二、事故经过及救援情况

3月24日，关家新给抚顺益能公司临时销售员翟守义、司机李海军及临时工程久文3人分别打电话，约3人到金色假日宾馆干活。上午10时30分左右，李海军驾驶辽DS4319箱式货车与关家新先到达金色假日宾馆，随后翟守义与程久文也先后赶到。关家新先对锅炉房内的燃烧机进行了检修。下午一点多，关家新开始安排3人干活。关家新戴上防毒面具自己进到燃料油储罐内清渣，李海军负责在罐口运渣，翟守义在罐外接渣，程久文负责将油渣倾倒到箱货车内事先准备好的吨桶里。在进行储罐受限空间作业之前，关家新未对储罐内有毒有害气体进行检测，也未履行受限空间作业审批。关家新进入储罐内每次作业半小时，休息半小时。在关家新等人作业期间，金色假日宾馆未指派任何安全管理人员对作业现场进行统一协调管理。大概作业了两三次，下午4时10分左右，关家新再次戴好防毒面具进到储罐内进行作业，作业10余分钟后，李海军在罐口发现关家新跌倒在罐内，立即喊翟守义打119，并喊人救援。这时程久文立即跳进罐内救人。程久文发现关家新半蹲着靠在罐边，喊了两声没答应，又推了几下关家新仍没有动，程久文就被翟守义和李海军拉了出来，罐内气体极度刺鼻，无法长时间施救。大约5分钟后，消防救援人员赶到现场，用了10分钟左右时间将关家新从罐内救出。这时120也赶到现场，将关家新拉到抚顺市第二人民医院进行抢救，后经抢救无效，确认关家新死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本次事故损失工作日6000天，直接经济损失90万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

金色假日宾馆锅炉房储油罐内有毒有害气体浓度偏高，氧含量过低，作业人员多次进入到储罐内作业，导致中毒窒息跌倒在储罐内，是造成其死亡的直接原因。

（二）间接原因

1、抚顺益能有限公司未制定受限空间作业操作规程，作业现场负责人关家新在进入受限空间作业时未履行审批程序，未对受限空间内气体进行检验检测，冒险进入受限空间进行作业，未指定专门安全管理人员进行作业管理，导致作业现场缺乏有效的安全管理。

2、金色假日宾馆在与佳源环保公司签定供油合同时，未对该公司的经营资质进行审查，未与该公司签定安全管理协议，未明确在提供受限空间作业服务时各自的安全管理职责，在抚顺益能公司人员对其提供受限空间作业服务时，未指定专门的安全管理人员进行统一协调管理。

3、佳源环保公司未取得危险化学品经营许可证，在不具备经销危险化学品资格的情况下，与金色假日宾馆签定燃料油供货合同，并为金色假日宾馆提供售后服务。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是一般生产安全责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

（一）事故单位处理建议

1、抚顺益能公司未认真履行安全生产主体责任，未制定有效可行的规章制度及操作规程，对企业员工管理不到位，员工进行受限空间特种作业未进行审批，对此起事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予抚顺益能公司23万元人民币罚款的行政处罚。

2、金色假日宾馆未与燃料油供货方佳源环保公司签订专门的安全生产管理协议，并未在供销合同中明确各自的安全生产管理职责，在抚顺益能公司员工为其提供受限空间作业服务时未对该单位的安全生产作业实施统一协调、管理，对此起事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予金色假日宾馆3万元人民币罚款的行政处罚。

3、佳源环保公司未取得危险化学品经营许可证，在不具备危化品经营资格的情况下，与金色假日宾馆签定危化品燃料油供货合同，从而导致在售后服务过程中引发生产安全事故，对此事故发生负有责任。因该企业为辽宁省沈抚改革创新示范区注册企业，建议由辽宁省沈抚改革创新示范区管委会有关部门依据相关法律法规依法进行处理。

（二）事故单位有关责任者处理建议

1、抚顺益能公司作业现场负责人关家新，在进行受限空间作业前，未进行受限空间作业审批，未对受限空间内的气体进行检测，违规进行受限空间作业，导致此起事故的发生，是此起事故的直接责任者。因其在事故中死亡，建议对其免于责任追究。

2、抚顺益能公司法定代表人关家发未认真履行本单位安全生产管理职责，未组织制定受限空间作业管理规章制度及操作规程，冒险作业，未组织本单位员工进行安全生产教育培训，对此起事故负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，建议给予关家发上一年年收入百分之三十，共计21600元人民币罚款的行政处罚。

3、金色假日宾馆负责人袁淑杰，未认真履行企业安全管理职责，对供油方经营资质未进行审查，未与供油方签定安全管理协议，外协单位人员在本企业进行受限空间作业时，未设定专门的安全管理人员对安全作业情况进行统一协调、管理，对此起事故负有责任，依据《安全生产法》第一百条第二款规定，建议给予袁淑杰6000元人民币罚款的行政处罚。

4、佳源环保公司法定代表人修于丹，在未取得危化品经营许可证的情况下，将营业执照借给他人使用，导致此起事故的发生，对此起事故负有责任。建议由辽宁省沈抚改革创新示范区管委会有关部门依据相关法律法规依法进行处理。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺益能公司要认真汲取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，要组织制定有效可行的管理制度及操作规程，要定期对员工进行安全教育培训，增强安全意识，强化安全管理。

2、要严格执行受限空间作业等特种作业审批制度，严格遵守特种作业操作规程，在进行受限空间作业时，要严格执行有毒有害气体检测，作业现场要设定专门的安全管理人员进行安全管理。

3、金色假日宾馆要深刻汲取此次事故的教训，在与外协单位签定有关合同时，要对相关单位的经营资质进行审查，要签订专门的安全生产管理协议或者在合同中明确各自的安全生产管理职责，有外协单位在本单位进行作业时要设定专门安全管理人员对安全作业情况进行统一协调、管理。

事故调查组

                                2021年5月20日