您的位置:首页 >> 政府信息公开平台 >> 法定主动公开 >> 应急管理

抚顺市抚中有机玻璃厂“9.1”车辆伤害

一般事故调查报告

2019年9月1日，抚顺市抚中有机玻璃厂原料车间在卸料过程中发生一起车辆伤害死亡1人一般生产安全事故。

事故发生后，望花区政府成立了由区应急管理局局长曹东波任组长，区应急局副局长张海、望花公安分局经保大队队长王博任副组长，区应急局、区纪委、区工信局及区总工会有关负责同志参加的“9.1”事故调查组，（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了相关的物证、书证，现已查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及企业的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故单位情况

抚顺市抚中有机玻璃厂（以下简称“抚中有机玻璃厂” ），公司类型：全民所有制。厂址：望花区鞍山路西段。法定代表人：马国馨。主要负责人：李刚，抚中有机玻璃厂厂长。营业执照有效期：长期。经营范围：有机玻璃制品加工、有机玻璃制造，机械加工，电子产品加工，广告制作，装饰材料销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）原料车间卸料情况

抚中有机玻璃厂原料罐区储存原料为MMA（甲基丙烯酸甲酯），通常卸料是原料罐车接上卸料软管，再将卸料软管接到原料罐卸料阀门上，用原料罐车的内部集成泵，将原料抽到原料储罐内。8月份抚中有机玻璃厂从印度尼西亚订购了一批吨桶装带颜色的MMA原料（通常MMA原料为无色）。

（三）卸料泵车情况

辽D80646危化品运输车，隶属于辽宁同益物流股份有限公司，车辆检验有效期至2020年7月，车主耿志远长期受雇于抚中有机玻璃厂，为抚中有机玻璃厂运输危化品生产原料，长期以来未与抚中有机玻璃厂签定任何协议，在得知抚中有机玻璃厂采购一批吨桶原料后，将自己的危货车辆进行私自改装，加装了一台卸料泵，此卸料泵无技术说明及使用操作说明，加装的卸料泵需通过汽车低速档位带动卸料泵进行抽料，卸料泵运转时，将原料从吨桶内抽到原料储罐中，此时汽车处于静止状态，断开卸料泵开关，卸料泵停止抽料，汽车立即向前行驶。

二、事故经过及救援情况

8月31日，危货车车主耿志远让司机吴新国将改装好的汽车辽D80646开进抚中有机玻璃厂，吴新国将车停放在卸料罐区旁边后，车主耿志远让吴新国离厂。随后耿志远让抚中有机玻璃厂工程师朱振胜找工人为这台卸料泵加装了一个闸刀开关。在工程师朱振胜、原料车间主任姜辉在场的情况下，车主耿志远将泵车进行了调试，调试后卸料泵可以正常启动。在此期间，工程师朱振胜、原料车间主任姜辉未对泵车的操作安全性进行安全风险辨识，未对泵车卸料制定安全有效的技术操作规程。原料车间主任姜辉用白钢卸料软管将卸料阀与泵车连接好后，向厂长李刚请假两天。厂长李刚将原料车间管理工作交给工程师朱振胜代为管理。由于抚中有机玻璃厂此批原料的化验结果未出来，当天未能进行抽料作业。

9月1日，上午八时左右，原料车间主操作工韩建平和副操作工张立德来到原料罐区后，因怕带色原料弄脏白钢卸料软管，在厂长李刚的安排下，将前一天原料车间主任姜辉安装的白钢软管卸下。主操作工韩建平将白钢软管收走后，去负责另一台原料罐车的卸料工作。副操作工张立德喊来将要下班的操作工司国财，一起用黑色橡胶软管将原料罐与辽D80646车截泵连接好，又向另一辆槽车司机姚明伟借了一根卸料管连接到辽D80646泵车上准备从吨桶内抽料。

工程师朱振胜和安全员慕建军在抽料前，安排了静电接地和消防用水，但未对无关作业人员进入卸料区域进行现场管理，卸料区域未设置安全警示标识。

八点三十分左右，车主耿志远开始调试辽D80646卸料泵车，这时抚中有机玻璃厂板材车间主任朱继明也过来帮忙调试车辆。卸料泵开关打开，汽车正常启动后，卸料泵没有启动，当卸料泵车挂到低速挡位后，卸料泵开始启动抽料。当抽料进行一个多小时之后，九点四十分左右，另一辆槽车停到了辽D80646卸料泵车左侧横向相距不足2米的位置等待卸料。十点钟左右，泵车车主耿志远因有事要外出，与厂长李刚说了一声就从卸料现场离开外出办事。因知朱继明曾经当过司机，临走时耿志远将车钥匙交给朱继明，交待等卸完料后，将辽D80646卸料泵车停到厂区大门口，过程中并未交待如何对车辆进行正确操作。大概十几分钟后，正在负责抽料的主操作工韩建平听到有人喊“漏料了”，回头发现原料罐与卸料泵之间的黑色橡胶软管在距原料罐阀门一侧0.8米左右的地方有原料向外喷出。同时，看到板材车间主任朱继明从等待卸料的槽车与辽D80646卸料泵车中间的位置自东向西跑了过去，断开卸料泵闸刀开关，卸料泵车立即向前移动，将朱继明撞倒并从其脚部碾压至胸部，撞到左前方并排停靠的槽车尾部后停下。听到撞车声后，工程师朱振胜、安全员慕建军、主操作工韩建平、副操作工张立德、及维修电工张明哲、高忠革第一时间赶了过去，发现泵车压了人，工程师朱振胜给厂长李刚打电话，汇报有人被压在泵车下，需要打120急救。厂长李刚打了120急救电话，随后调来叉车想用叉车将泵车抬起将人救出，但叉车没有抬动，后让维修电工高忠革、张明哲找来千斤顶将泵车顶起将朱继明从车底拽出。十时五十分左右，120赶到现场， 经现场确认朱继明已死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

本次事故损失工作日6000天，直接经济损失80万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

泵车卸料过程中，连接罐区卸料阀门与卸料泵之间的黑色橡胶软管发生漏料，板材车间主任朱继明不懂泵车操作程序，强行断开卸料泵开关，造成卸料泵车移动，至其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、抚中有机玻璃厂原料车间安全管理混乱，作业现场虽然有安全管理人员，但并未认真履行安全管理职责，作业区域内无关人员随意出入作业场地，未设置安全警示标识；泵车运转情况下，泵车车主离开未进行制止。

2、卸料泵车车主安全意识淡薄，私自对车辆进行改装，加装的卸料泵无任何技术说明及操作规程，在泵车运转时，离开操作岗位，致使他人在不懂卸料泵车操作原理的情况下，进行了误操作，导致事故的发生。

3、抚中有机玻璃厂原料车间安全隐患排查不到位，对员工岗前教育培训不足，未对原料作业采取有效管理措施，未制定安全有效的操作规程及管理制度。

4、抚中有机玻璃厂未对外雇车辆实施有效安全管理，未履行安全管理职责，对泵车存在的安全隐患没有作到有效辨识，未开展有针对性安全培训及技术交底，安全管理不到位。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是一般生产安全责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

（一）事故单位有关责任者处理建议

1、朱继明，抚中有机玻璃厂板材车间主任，私自进入原料车间作业区，在不懂卸料泵车操作原理的情况下，对卸料泵进行了误操作，是此起事故的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、慕建军，抚中有机玻璃厂安全员，对此次卸料岗位存在的安全隐患排查不到位，原料车间卸料期间未认真履行安全管理职责，对此起事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（三）项规定，建议给予5000元罚款行政处罚。

3、姜辉，抚中有机玻璃厂原料车间主任，对原料车间的安全管理不到位，对存在的安全隐患排查不到位，对存在的安全隐患未采取有效的管控措施，对此起事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，建议给予6000元罚款行政处罚。

4、朱振胜，抚中有机玻璃厂工程师，负责抚中有机玻璃厂各车间的安全技术管理工作，没有认真履行原料车间的管理职责，没有对卸料区域内的无关人员采取禁入措施，对泵车卸料存在的安全隐患未组织开展风险辨识，对进入厂内的作业车辆没有进行有效管理，对此起事故负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（三）项规定，建议给予6000元罚款行政处罚。

5、李刚，抚中有机玻璃厂厂长，作为企业的第一安全生产责任人，未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，对此起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予上年年收入百分之三十的罚款。其上年年收入为24240元，建议给予7300元罚款行政处罚。

6、泵车车主处理建议

耿志远，抚中有机玻璃厂外雇车辆车主，安全意识淡薄，未经许可私自对车辆进行改装，加装的卸料泵存在安全隐患，在泵车运转的情况下，离开操作岗位，对此起事故的发生负有重要责任，依据道路交通相关法律法规，建议由行业监管部门对其进行处理。

（二）事故单位处理建议

抚顺市抚中有机玻璃厂，未认真履行安全生产主体责任，全员安全生产责任制落实不到位，安全管理不到位，未与外雇人员及车辆签定安全生产管理协议，对本企业员工安全教育培训不足，对此起事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议给予抚中有机玻璃厂23万元罚款行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚中有机玻璃厂要认真汲取此次事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，全面强化全员安全生产责任制，加强安全管理，明确管理职责，加大安全巡检，增强隐患排查治理力度，对可能存在的安全风险进行风险辨识，坚决杜绝违章违规作业及冒险作业等行为。

2、杜绝雇用国家明令禁止车辆，完善原料装卸设施，加大对外来车辆及人员的安全管理，建立完善外雇人员、车辆安全管理制度，要与外包公司或外雇人员签定专门的安全管理协议，明确各自的安全管理职责，需要进行安全技术交底的必须进行安全技术交底。

3、切实加强厂内员工的安全教育培训工作，增强员工的安全防范意识，培养员工遵守、执行操作规程的自觉性，坚决消除作业现场不按操作规程和规章制度作业的现象，加强应急演练，杜绝因处理突发情况而导致生产安全事故的发生。

                                                              事故调查组

                                                  2019年10月 24日